心肌炎是临床常见的心血管急症，尤其在新冠疫情实施“乙类乙管”后，由于新冠病毒的侵袭，导致心肌炎的患病率上升，且多为急性发病，已引起临床的高度重视。
同时，急性心肌炎与应激性心肌病在诊断方面的辨别较为困难。基于此，特邀中国医学科学院阜外医院伏蕊主任，结合国内外文献、指南共识，详细讲解急性心肌炎的诊治流程，以供临床参考。
专家简介
医学博士，副主任医师，就职于国家心血管病中心 阜外医院。对心血管疾病有较为丰富的临床经验，尤其擅长心血管急重症的诊治。主要研究方向为急性心肌梗死，作为课题负责人承担中央级公益性科研院所基本科研项目，并作为课题骨干参加十二五、国自然等多项课题。以第一/通讯作者发表多篇学术论文。现任海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会常委兼副总干事长。
一、概述
1.急性心肌炎是非缺血性病因引起的心肌组织的炎性疾病，症状出现时间不超过3个月。
2.较多见于年轻患者，但各年龄段均可发病。
3.临床表现和预后差异大。
4.强调及时治疗，有发展为急慢性心力衰竭的风险。
5.目前尚无敏感且特异的无创性诊断检查可确诊，心血管磁共振成像（CMR）和心内膜活检（EMB）非常重要。
二、流行病学
1.全球急性心肌炎发病率约为150万例/年。
2.心肌炎作为心力衰竭病因占比约0.5%~4.0%。
3.经心肌活检证实，9%~30%成年扩张型心肌病患者中发现心肌慢性炎症，50%心律失常患者的心肌有活动性炎症。
三、临床表现
心肌炎具有多样性临床表现，轻者可表现为亚临床症状，如发热、肌痛等，逐渐出现乏力、胸痛，严重者可出现心律失常、心力衰竭，甚至心源性休克、猝死。而这些临床表现中部分不具有特异性，可从以下3点临床特征来初步诊断心肌炎。
1.急性冠状动脉综合征样胸痛
（1）冠状动脉造影示无冠状动脉疾病；
（2）感染前驱症状后1~4周内出现，症状严重且反复发作；
（3）心电图表现为ST段抬高或压低、T波倒置等改变；
（4）超声或磁共振示全面或节段性左室和/或右室功能障碍；
（5）肌钙蛋白可能升高。
2.新发心力衰竭或恶化
（1）没有明确的心力衰竭原因；
（2）2周至3个月内新发心力衰竭或恶化，出现呼吸困难、外周性水肿、胸部不适和乏力等；
（3）超声或磁共振可见左室和/或右室收缩功能受损，室壁增厚，心脏扩大；
（4）部分可进展为扩张型心肌病；
（5）心电图可能为非特异性改变、束支传导阻滞、房室传导阻滞或室性心律失常。
3.危及生命的疾病
（1）危及生命的心律失常（如严重的传导阻滞和室性心律失常）和猝死未遂；
（2）心源性休克，如暴发性心肌炎，感染前驱症状后2周左右，严重的心血管受损，可能需要机械循环支持；
（3）左室功能严重受损。
四、辅助检查
1.CMR
（1）T1加权观察心肌炎症、损伤；
（2）T2加权观察心肌水肿；
（3）延迟强化评估心肌瘢痕。
2.EMB
提示潜在病因及炎症类型。
3.心电图/Holter负荷试验
一度至三度房室传导阻滞或束支传导阻滞、ST/T改变（ST段抬高或T波倒置）、窦性停搏、室性心动过速或心室颤动、心搏停止、心房额动、R波波幅显著降低、心室内传导延迟（QRS波增宽）、Q波异常、低电压、频繁早搏或室上性心动过速。
4.肌钙蛋白
肌钙蛋白T或I升高。
五、鉴别诊断
1.应激性心肌病的定义
一种以主要位于左心室的短暂节段性收缩功能障碍为特征的综合征，类似于心肌梗死，但血管造影中没有阻塞性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的证据。
2.应激性心肌病的典型表现
左心室心尖部在收缩期呈球形改变，左心室中部和心尖部的运动减弱，而心底部室壁运动增强，心电图ST段抬高常见。
3.应激性心肌病的好发人群
女性＞男性，且主要发生于老年人，尤其是绝经后女性最为常见。
注：CAG为冠状动脉造影；ACS为急性冠状动脉综合征
鉴别诊断
六、诊断标准
1.确诊标准
2013年欧洲心脏病学会心肌炎立场声明确诊必须有EMB。
取得心肌组织学、免疫组化和病毒病原学资料，对确诊病毒性心肌炎和自身免疫性心肌炎具有重要意义。
2.临床疑诊心肌炎诊断标准
参照2013年欧洲心脏病学会心肌炎立场声明：帮助识别适合行EMB的患者；对无EMB指征或EMB无诊断性结果的患者提供临床诊断。
（1）≥1条临床表现 + 1条诊断标准，并且除外缺血/已知心血管疾病；
（2）或无明显临床症状，符合2条辅助检查结果。
3.CMR诊断标准
参考2018年改良路易斯湖标准。
主要标准：同时满足基于T2和T1标准，若临床疑诊心肌炎，则考虑诊断心肌炎。
（1）基于T2标准：以下符合≥1项
①局灶性T2加强；
②T2加权图像上整体T2信号强度比≥2.0；
③局灶性或整体性T2弛豫时间延迟。
（2）基于T1标准：以下符合≥1项
①局灶或整体T1弛豫时间延长；
②延迟成像高信号区符合非缺血模式。
4.病理组织学诊断标准
参考1985年达拉斯标准（确诊）：心肌炎症伴心肌细胞非缺血性变性或坏死。
七、治疗
1.一般治疗
针对不同类型心肌炎或心肌病患者均适用的一般性措施。
2.抗心衰治疗
（1）药物
针对射血分数下降的血流动力学稳定性心力衰竭，考虑使用新四联疗法。地高辛对急性临床心肌炎的作用不确定，应避免使用。
（2）机械循环支持
针对血流动力学不稳定的心力衰竭/心源性休克内科治疗无效者，可进行心室辅助装置或体外膜肺氧合治疗。
3.抗凝治疗
有抗凝指征时，如体循环栓塞证据/存在急性左心室血栓/心房颤动等情况下，需进行抗凝治疗，常用药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林等。
•多数合并心房颤动和心力衰竭的患者因栓塞风险显著增加而符合长期抗凝标准；
•如果心房颤动和心力衰竭消退，则应重新评估抗凝指征；
•窦性心律患者的心力衰竭和/或射血分数下降并不是抗凝指征。
4.抗心律失常治疗
常在心肌炎急性期之后缓解，一般采取支持性治疗。对于无症状的房性和室性早搏或无症状的非持续性心律失常，不应给予抗心律失常治疗。
常用药物为胺碘酮、多非利特（需警惕潜在的致心律失常作用）。
（1）室上性心动过速
•持续性症状性室上性心动过速，推荐初始治疗为恢复窦性心律。
•对于复发性持续性室上性心动过速，可以选用控制心率治疗或抗心律失常治疗。
（2）室性心律失常
•有症状的非持续室性心律失常可使用抗心律失常药物治疗。
•持续性室性心律失常应紧急复律，复发性室性心律失常应使用抗心律失常药物治疗。
文、排版丨冯熙雯
编校丨王申冲
审核丨邢辰
